ANHANG V

Bescheinigung nach den Artikeln 54 und 58 der Verordnung betreffend gerichtliche Entscheidungen und Prozessvergleiche

(Deutsch, alemán, allemand, tedesco, ... )

1

Ursprungsmitgliedstaat

2

Gericht oder sonst befugte Stelle, das/die die vorliegende Bescheinigung ausgestellt hat

2.1

Name

2.2

Anschrift

2.3

Tel./Fax/E-mail

3

Gericht, das die Entscheidung erlassen hat/vor dem der Prozessvergleich geschlossen wurde

3.1

Bezeichnung des Gerichts

3.2

Gerichtsort

4

Entscheidung/Prozessvergleich

4.1

Datum

4.2

Aktenzeichen

4.3

Die Parteien der Entscheidung/des Prozessvergleichs

4.3.1

Name(n) des (der) Kläger(s)

4.3.2

Name(n) des (der) Beklagten

4.3.3

gegebenenfalls Name(n) (der) anderen(r) Partei(en)

4.4

Datum der Zustellung des verfahrenseinleitenden Schriftstücks, wenn die Entscheidung in einem Verfahren erging, auf das sich der Beklagte nicht eingelassen hat

4.5

Wortlaut des Urteilsspruchs/des Prozessvergleichs in der Anlage zu dieser Bescheinigung

5

Namen der Parteien, denen Prozesskostenhilfe gewährt wurde

Die Entscheidung/der Prozessvergleich ist im Ursprungsmitgliedstaat vollstreckbar (Artikel 38 und 58 der Verordnung) gegen:

Name:

Geschehen zu . . . . . . . . . . . . . . . . . am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unterschrift und/oder Dienstsiegel